originál   http://www.cpnhelp.org/recentobservations  

Jsem moc rád, že mohu představit následující článek, který shrnuje poslední pozorování Dr. Strattona týkající se infekce Chlamydií pneumoniae. Toto shrnutí velmi přispělo jak k mému vlastnímu porozumění Cpn tak k obivu Dr. Strattona pro množství času, které věnovanuje této problematice a jeho hlubokým znalostem tohoto tématu. Děkuji mu za jeho přispění. Jim K

Poslední pozorování Dr. Charlese Strattona týkající se infekce Chlamydií Pneumoniae (Cpn), Srpen 2006

Nedávno jsem měl telefonický rozhovor s Dr. Charlesem Strattonem, který mě informoval o svých posledních úvahách o Cpn. Rozhovor s Dr. Strattonem je vždy příjemný sám o sobě, on sám je velice přátelský a zajímavý člověk. Dr. Stratton je ale také významný vědec, který se velmi zajímá o nejnovější poznatky v souvisejících oborech.

Dr. Stratton pečlivě studoval poslední články a výzkumy týkající se Cpn a klinické testy nových anti-chlamydik. Jeho jedinečný a vědecký pohled na Cpn vrhá na tato nová zjištění jiné světlo a umožňuje, aby jim porozuměli i ti, kteří mají méně znalostí o mikrobiologii Cpn. Pokusil jsem se shrnout jeho pozorování v následující prezentaci. Prosím berte ohled na to, že jde o teoretické spekulace založené na jeho minulých a nových výzkumech a na jeho rozsáhlých zkušenostech s klinickým léčením Cpn infekcí. Obraz, který prezentuje, mi pomohl ujasnit si rozmanitost cest a nemocí způsobených Cpn a také obtíží v procesu léčby.

Dr. Stratton věnoval pozornost zejména zjištění Dr. Stewartové, že údajně mladí a zdraví dárci krve vykazují pozitivní kultivace a průtkovou cytometrii na CPn. Její studie poukázala na množství velmi důležitých poznatků, které mají vliv na porozumění přenosu Cpn a jejich šíření v těle.

Prvním důležitým závěrem je, že přibližně 25% "buffy coat" vzorků ("buffy coat" = vzorků bílých krvinek získaných odstředěním z krve) bylo Cpn kultivačně pozitivní. Tento test není test přítomnosti protilátek, naopak znamená, že Cpn mohou být vykultivovány nebo vypěstovány v laboratoři z 25% vzorků bílých krvinek. To znamená, že infekční tělíska (infectious Elementary Bodies - "EB") kolují v krevním oběhu.

Druhým významným závěrem studie Dr. Stewartové bylo, že u přibližně 25% WBC (white blood cells - bílých krvinek) byly průtokovou cytometrií zaznamenány vnitrobuněčné Cpn. Práce Yamaguchiho prokazující mediátorovou RNA (messenger RNA) z periferních mononukleárů (mononukleárů z periferního krevního řečiště) svědčí o tom, že tyto vnitrobuněčné Cpn nalezené Stewartovou jsou životaschopné. Tedy víme, že živé Cpn v bílých krvinkách i elementární infekční tělíska Cpn kolují v krevním řečišti a mohou se dostat kamkoli kam krev a nakazit jakoukoli tkáň. Z jakého důvdu Dr. Stratton považuje toto zjištění za tak důležité vysvětlím dále.

Dr.Stratton také zaznamenal, že ve studii Dr. Stewartové těchto 25% dárců krve nakažených životaschopnou Cpn (jak vnitrobuněčnou formou tak EB tělísky) bylo ze skupiny tzv. "mladých a zdravých dárců krve". Tito dárci byli kultivačně pozitivní na Cpn, neměli ale žádné symptomy a byli považováni za "normální" kontrolní vzorek. Dr. Stratton spojuje toto zjištění s výsledky zkoušek léku Rifabutin, vysoce účinného anti-chlamydika od společnosti Pfizer. Během testů Rifabutinu se vyskytly některé případy jaterních selhání a také poklesu počtu bílých krvinek ve "zdravých" dobrovolnících. Toto bylo interpretováno jako potenciální vedlejší účinnek léku.

Ze závěrů Dr. Strattona týkajících se biologické podstaty Cpn a za použití důkazů Stewartové, Yamaguchiho a dalších vyplývá, že pokud 25% "zdravých" dobrovolníků je ve skutečnosti nakaženo Cpn, včetně potenciální infekce jater a imunitního systému (bílé krvinky) jako významných míst infekce (viz vysvětlení níže), pak vysoce účinný anti-chlamydiální lék zabije velké množství Cpn v těchto nakažených buňkách. To může vyvolat rozsáhlou apoptózu (přirozenou buněčnou smrt) těch buněk těla, kterým bylo prostřednictvím nákazy Cpn bráněno v buněčné smrti.

Řeknu to ještě trochu jinak. Víme, že Cpn zabraňuje buněčné smrti hostitelské buňky tak, že hostitelská buňka zůstane živá a Cpn tak přežije. Pokud zabijete Cpn parazita, hostitelská buňka již není dále chráněna před svou přirozenou smrtí a cyklem výměny. Když zabijete více Cpn najednou, máte zde mnoho  tělesných nebo orgánových buněk umírajících najednou. Bude nějakou dobu trvat než tyto buňky imuntiní systém odstraní a nahradí přirozeným procesem výměny buněk. Toto je ve větším rozsahu to, co David Wheldon zaznamenal jako "symptomy vymírání" po pulsu Flagylem.

Takže, pokud velké množství jaterních buněk projde buněčnou smrtí najednou, pak se může vyskytnout selhání jater či jiné problémy s játry. Stejně tak, pokud velké množství imunitních buněk projede buněčnou smrtí, pak makrofágy a bílé krvinky zemřou a může se vyskytnout výrazná neutropenie (snížení bílých krvinek). Z pohledu Dr. Strattona, tyto nálezy nemusí být vedlejším účinkem Rifabutinu, tzn. nechtěným efektem léčby, ale spíše mohou být zapříčiněny jeho hlavním efektem tedy zabíjením Cpn.

Současné teoretické a klinické úvahy Dr. Strattona:

Výše uvedená pozorování jsou zahrnuta v současném přemýšlení Dr. Strattona o průběhu a způsobu nákazy Cpn. Pokusil jsem se to vyznačit v diagramu níže, kde lze vidět postup a umístění Cpn v těle a výsledný obraz nemoci.

První vstup Cpn do těla je prostřednictvím dýchacího systému. Studie demonstrovaly, že Cpn přechází z plic do krevního oběhu tím, že nakazí makrofágy, první imunitní buňky, které se snaží bojovat s respirační infekcí.

Tyto cirkulující nakažené makrofágy produkují EB - infekční spóry Cpn - přímo do krevního oběhu. EB se pak přichytí na červené krvinky a jsou jimi neseny skrze tělo (viz obrázek na naší domovské stránce) a jsou zachytávány přirozenými filtračními orgány čímž tyto orgány nakazí.

Spouštěč zánětu

Situace je nyní připravena pro vznik lokalizovaného onemocnění: jakýkoli zánět přitahuje makrofágy a bílé krvinky stejně jako EB přichycené na červených krvinkách jako součást přirozeného procesu opravy těla. Cpn se pak přenáší z infikovaných makrofágů prostřednictvím EB a usidluje se v zanícených oblastech.

V této chvíli infekčního cyklu typ a umístnění Cpn infekce určí, jaké onemocnění se později bude symptomaticky manifestovat (následující je míněno jen jako příklad a není zamýšleno jako úplný nebo konečný seznam):

Inflammation Sources	Infected immune cells aggregate at inflammation site and infect it with Cpn	Resulting Cpn-related disease
Accident/injury		Bone & soft tissue “itis” (chronic inflammation), fibromyalgia, etc.
Muscle wear and tear		Fibromyalgia
Joint wear and tear		Arthritis
Brain capillary inflammation (vasculitis) Virally inflamed meningal or brain tissue		Multiple Sclerosis, Behcets, Alzheimer’s
Lung irritation (smoke, chemical, other)		Asthma, COPD,  Emphysema
Bone marrow/immune		CFIDS
Spider or other inflamed insect bite		Skin infection
Inflamed skin capillaries (especially from EB’s)		Rosacea
Gut epithelial inflammation from dysbiosis, viral, fungal or bacterial origin		IBD, Crohn’s, esophagitis,
Cardiovascular inflammation		Cardiac disease
Small vessel inflammation		Small vessel disease
Bladder inflammation		Interstitial cystitis
Prostate infection/inflammation		Chronic prostatitis

Tam kde specialisté a pacienti mají tendenci vidět problém jako konkrétní onemocnění, z mikrobiologického pohledu Dr. Strattona jde o systémovou infekci.

Dr. Stratton předpokládá, že primární infekce v případě Cpn je infekce imunitního systému: imunitních buňek a kostní dřeně:

- to je důvod proč je vyléčení Cpn tak obtížné
- to je důvod znovuopakující se reinfekce, pokud celé spektrum Cpn infekce není vyléčeno
- to je důvod snížené schopnosti těla vyrovnat se s ostatními bakteriálními a virovými infekcemi
- to je důvod dalších zdrojů zánětů a dokonce má potenciál (prostřednictvím znefunkčnění imunitnícho systému) narušit schopnost organismu bojovat s rakovinou a ostatními nemocemi.

Také to odpovídá na některé obvyklé otázky, které vyvstávají při léčbě Cpn kombinovanými antibiotickými protokoly (CAP).

Proč se viry a nachlazení reaktivují při léčbě CAPem?

To může být z důvodu buněčné smrti nakažených imunitních buněk a následné neutropenie, která přechodně snižuje reakci imunitního systému do doby než jsou tyto buňky nahrazeny. Proto se objeví latentní nebo potlačené viry a plísně když imunitní buňky, které je původně držely pod kontrolou, zemřou.

Proč je agresivní nebo rychlá léčba Cpn potenciálně nebezpečná?

Kromě stavů mizerie způsobené masivním uvolňováním endotoxinů z usmrcených Cpn a s tím související cytokynové (zánětlivé) reakce v podobě bolestí a mozkové mlhy, může navíc masivní smrt buněk infikovaných Cpn způsobit masivní pokles počtu bílých krvinek a orgánová selhání (např. jater) a to tím, že dojde k rozsáhlému úmrtí nakažených imunitních a orgánových buněk. Protože není žádné kvantitativní měření infekční zátěže a žádná cesta, kromě symptomů, jak zjistit, které orgány jsou významně nakaženy, musí doktor, který Cpn léčí, začít s léčbou pozvolna až do doby, kdy reakce pacientova těla naznačí jak rychle může daný člověk „najet“ na plnou léčbu. Toto také napovídá, že vysoce účinná antichlamydika jako Rifabutin nejsou nejlepší prvoliniovou léčbou, i když se jeví být více efektivní v zabíjení Cpn. Teprve až když byla pomalou léčbou bakteriální zátěž dostatečně zredukována, pak může být zvážena zkouška ostatními takovými léčivy.

Dr. Stratton se intenzivně zabýval výsledky zkoušek léčiva Rifabutin, velmi účinného nového antichlamydika. Během testů společnosti Pfizer dokonce zdraví mladí dobrovolníci vykazovali snížený počet bílých krvinek a problémy s játry.

Za předpokladu zjištění Dr. Lee Stewartové, že 20-25% mladých, zdravých dárců krve bylo průtokovou cytometrií identifikováno jako pozitivní na Cpn, Dr. Stratton věří, že tyto efekty nemohou být vedlejší účinky Rifabutinu jako spíše hlavní efekt léku, tedy zabíjení Cpn a tím i následná smrt nakažených buněk.

Jinými slovy, protože Cpn infekce je všudypřítomná a často subklinická a vedlejší účinky účinného antichlamydika v tzv. "zdravých" dobrovolnících jsou ve skutečnosti hlavními efekty - tito dobrovolníci tedy nebyli vůbec zdraví, nebyli jen klinicky nemocní.

Několikaletý proces léčby

Léčba Cpn je několikaletý proces z důvodu, že mohla být roznesena do nejrůznějších orgánů těla, do vaskulárního systému, imunitního systému, stejně jako kvůli její toxicitě  (uvolňování endotoxinů, porphyrinů, zánětlivé reakce, až po buněčnou smrt). Čím více tělesných systémů je zasaženo, tím delší a obtížnější je léčba, a to jak díky intoleranci léčby kvůli endotoxinům, porphyrii a buněčné smrti, taky díky nutnosti vyléčení všech zasažených tkání, které se liší tím, jak se v nich mohou antibiotika koncentrovat. Cpn buňky mají také aktivní pumpy jimiž se snaží snižovat koncentrace škodlivých látek (např. antibiotik), a tyto procesy musí být léčbou také překonávány.

Jak dlouho léčba bude trvat závisí samozřejmě na stupni infekce, množství bakterií, závažnosti infekce, počtu nakažených orgánů, atd. V součstnosti nemáme žádné kvantitativní měření infekce. Dobrý doktor se znalostí důsledků Cpn infekce může odhadnout kolik orgánů je postiženo na základě historie příznaků. Dr. Stratton vidí stupeň reakcí na NAC jako užitečný a hrubý indikátor EB - čím více máte reakcí, tím více máte EB. Jako hrubý indikátor také vidí délku nakažení (od doby kdy mohlo k nakažení dojít) jako hrubý indikátor délky léčby (poznámka: toto se můžeme jen domnívat, protože Cpn infekce mohla začít něčím co vypadalo jako slabá respirační infekce před lety a která se několik následujících neprojevovala žádnými vážnými problémy).

Pravidlo Dr. Strattona je "Jdi tak rychle jak můžeš, ale ne rychleji", tzn. tak rychle jak váš daný stav dovoluje za výše uvedených faktorů.

V průběhu konečných fází léčby, kdy již není žádná reakce na pulsy metronidazolu doporučuje Stratton k vyčištění zbývajících tkání dva týdny užívání Flagylu a dva týdny bez a zároveň pokračování duálních antibiotik.Pokud je toto tolerováno bez větších vedlejších příznaků, může být provedena opatrná zkouška Zithromaxem a Rifabutinem jako poslední test vyléčení od Cpn, a to pod pozorným dohledem (hlídat snížení bílých krvinek a toxicitu jater). V této chvíli by měly být orgány dostatečně vyčištěny a jakákoli buněčná smrt zapříčiněná Rifabutinem by měla být lehce tolerována.

Příklad léčby bez Flagylu

Pokud jsme tázáni na příklad, který je uveden Astrodianou ohledně vyléčení jejího Cpn duálními antibiotiky bez pulsů Flagylu, Dr.Stratton udělal několik zajímavých pozorování. Jedno bylo, že oproti původnímu Vanderbiltovu výzkumu, kde PCR signál Cpn nebyl plně vyčištěn, dokud všechny tři složky nebyly použity, jsou zde náznaky z nedávných studií, že i klasická antibiotika mohou mít nějaký antikryptický efekt. Takže jejich dlouhodobé užívání může potenciálně zničit i kryptické chlamydie. Také uvádí, že jejich závěr, že Flagyl je specificky antikryptický byl teoretický, založený na jeho chemické podstatě. Neměli specifický důkaz, že kryptické chlamydie byly zneškodněny. Je zde také důkaz o tom, že Flagyl, kromě jeho efektu na kryptickou Cpn, může zabíjet i další fáze Cpn. Co věděli jistě je, že jejich vysoce citlivý test PCR neukázal vyčištění od Cpn dokud nebylo použito všech tří typů antibiotik.

Dodal, že by rád otestoval tuto léčbu, pokud by to byl jeho vlastní pacient tím, že by alespoň na pár měsíců nasadil standardní CAP a poté přidal Rifampin. Nebo, pokud Flagyl/Tinidazol vyvolají reakci z jiných důvodů (jiných než vymírání), například alergii nebo intoleranci, provedl by test Azythromicinem a Rifabutinem za opatrného sledování počtu bílých krvinek a jaterních enzymů. Pokud počet bílých krvinek poklesne nebo se zvýší jaterní enzymy, vzal by to jako klinické znamení toho, že Cpn stále infikuje tělo i přes zdánlivé symptomatické vyléčení a pokračoval by s léčbou.

Okomentoval bych závěrem, že konverzace s Dr. Strattonem je vždy vzdělávající a osvětlující. Musel jsem udělat čtyři opravy tohoto rozhovoru tak, abych mu správně porozuměl a správně jej tady představil .

Jim K

Související reference

Výskyt živých Chlamydia pneumoniae v periferních mononukleárech zdravých dárců.

Yamaguchi H, Yamada M, Uruma T, Kanamori M, Goto H, Yamamoto Y, Kamiya S.

Transfusion. 2004 Jul;44(7):1072-8.

Department of Infectious Disease, Division of Microbiology, and the Department of 1st Internal Medicine, Kyorin University School of Medicine, Tokyo, Japan.

Pozadí:
Prokázání živých Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae v periferních mononukleárních krevních buňkách (PBMNC) je základem k porozumění úlohy Cpn v ateroskleróze. Přesto prevalence živých Cpn ve zdravých dárcích ještě nebyla studována. Design studie a metody: Přítomnost Cpn transkripce v PBMNC z krve zdravých dárců byla posuzována transkripcí reakce polymerázového řetězce (RT-PCR) v reálném čase s podkladovým nátěrem pro Cpn 16S rRNA, který je citlivější než genomická DNA analýza, a za použití fluoresceinem isothiocynate-konjugovaným chlamydia monoklonálními antibody (MoAb) (...toto treba preložiť lepšie...). Výsledky: Třináct ze 70 dárců (18,5%) vykazovalo výskyt bakteriální transkripce v kultivovaných PBMNC. Výskyt a počet bakterií byl výrazně vyšší v PBMNC kulturách inkubovaných cycloheximidem. Immunočinění PBMNC antichlamydiálním MoAb také odhalilo přítommost bakteriálního antigenu v PBMNC určených jako pozitivních. Přesto kultivace Cpn ze všech PCR pozitivních dárců byla neúspěšná. Nebyla zjištěna žádná významná korelace mezi přitomností Cpn a pohlavím nebo kouřením. Výsledky naznačily možnou souvislost výskytu Cpn u zdravých dárců s jejich věkem.
Závěr:Bakteriální transkripce v PBMNC získaných od zdravých dárců byly detekovány pomocí RT-PCR metody. Živé Cpn se mohou vyskytovat v PBMNC u zdravých jedinců.

Detection of Chlamydia in the peripheral blood cells of normal donors using in vitro culture, immunofluorescence microscopy and flow cytometry techniques

BMC Infectious Diseases 2006, 6:23     doi:10.1186/1471-2334-6-23

Frances Cirino (fcirino@microbio.umass.edu)

Wilmore C. Webley

Nancy L. Croteau (Nancy.Croteau@umassmed.edu)

Chester Andrzejewski Jr. (chester.andrzejewski@bhs.org)

Elizabeth S. Stuart (esstuart@microbio.umass.edu)

 

Eur J Haematol. 2005 Jan;74(1):77-83.

Detection of Chlamydophila pneumoniae in the bone marrow of two patients with unexplained chronic anaemia.

Nebe CT, Rother M, Brechtel I, Costina V, Neumaier M, Zentgraf H, Bocker U, Meyer TF, Szczepek AJ.

Central Laboratory, University Hospital Mannheim, Mannheim, Germany. thomas.nebe@ikc.ma.uni-heidelberg.de

Chronická anemie (ACD) je obvyklým nálezem, které zahrnuje deficit železa a znaky zánětu. Zde popisujeme dva pacienty s ACD, kde trvající infekce Cpn byla zjištěna v biopsii kostní dřeně. Infekce byla předpokládána rutinní cytologií a potvrzena imunofluorescencí, elektronovým mikroskopem, polymerázovou řetezovou reakcí (PCR) zahrnují různé testy primerů a laboratoře a sekvencování PCR produktů. Toto je první zpráva o Cpn v kostní dřeni anemických pacientů. Tyto příklady jsou uváděny, protože Cpn infekce může často více přispět k chronické anemii než se dříve předpokládalo.

Tolerance and Pharmacokinetic Interactions of Rifabutin

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,

0066-4804/01/$04.000 DOI: 10.1128/AAC.45.5.1572–1577.2001May 2001, p. 1572–1577 Vol. 45, No. 5

Copyright © 2001, American Society for Microbiology. All Rights Reserved.

and Azithromycin

RICHARD HAFNER,1* JAMES BETHEL,2 HAROLD C. STANDIFORD,3 STEPHEN FOLLANSBEE,4

DAVID L. COHN,5 RONALD E. POLK,6 LARRY MOLE,7 RALPH RAASCH,8 PRINCY KUMAR,9

DAVID MUSHATT,10 AND GEORGE DRUSANO11 FOR THE DATRI 001B STUDY GROUP†

 Tato vícecentrová studie hodnotila toleranci a potenciální farmakokinetické interakce mezi Azithromycinem a Rifabutinem u dobrovolníků s nebo bez HIV. Denní dávkování s kombinací Azithromycinu a Rifabutinu byla špatně nášena, zejména kvůli gastrointestinálním symptomům a nízkému počtu bílých krvinek. Žádné významné farmakokinetické interakce nebyly mezi těmito léky nalezeny.

Severe neutropenia among healthy volunteers given rifabutin in clinical trials

CLINICAL PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS DECEMBER 2003 591

Glen Apseloff, MD

The Ohio State University

College of Medicine and Public Health

Columbus, Ohio

CLINICAL PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS

Letters to the Editor DECEMBER 2003, p. 592

 

Comparison of azithromycin and clarithromycin in their interactions with rifabutin in healthy volunteers.

J Clin Pharmacol. 1998 Sep;38(9):830-5

Apseloff G, Foulds G, LaBoy-Goral L, Willavize S, Vincent J.

Department of Pharmacology, The Ohio State University College of Medicine, Columbus 43210-1239, USA.

14-denní randomizovaná, otevřená 1.fáze klinických zkoušek byla navržena ke zjištění možných farmakokinetických interakcí  mezi Rifabutinem a dvěma dalšími antibiotiky Azithromycinem a Clarithromycinem, používanými k léčbě Mykobakterium avium infekcí. Třicet zdravých mužů a žen bylo rozděleno do pěti skupin  po šesti účastnících: 18 dostávalo 300 mg Rifabutinu denně, 12 v kombinaci s terapeutickými dávkami buď Azitrhomycinu nebo Clarithromycinu, zbývajích 12 dostávalo Azithromycin nebo Clarithromycin samostatně. Desátý den byla studie ukončena z důvodu různých událostí, včetně velkého poklesu bílých krvinek. U 14 účastníků, kteří dostávali Rifabutin se vyvinula neutropenie, včetně 12 účastníků, kteří dostávali Azithromycin nebo Clarithromycin zároveň. Analýza séra neodhalila žádné farmakokinetické interakce mezi Azithromycinem a Rifabutinem. Avšak koncentrace Rifabutinu a 25-O-desacetyl-rifabutinu (aktivního metabolitu) v účastnících kteří dostávali Clarithromycin a Rifabutin zároveň byly o 400% a 3,700% vyšší než u těch, kteří dostávali Rifabutin samotný. Lékaři by si měli uvědomit, že doporučené profylaktické dávky Rifabutinu mohou být spojeny s vážnou neutropenií během dvou týdnů po začátku léčby, a všichni pacienti dostávající Rifabutin, zejména s Clarithromycinem, by měli být pozorně sledováni kvůli neutropenii.

Díky za překlad terce