Zajímavý článek pro ty co maj problémy s klouby (reaktivni artritida)

Reaktivní artritida patřící mezi spondylartritidy, má většinou dobrou prognózu. HLA-B 27 pozitivita a Chlamydií indukovaná reaktivní artritida patří mezi nepříznivé prognostické faktory, které disponují k chronickému průběhu choroby. Na chronickém průběhu choroby se pravděpodobně podílejí jak genetické vlastnosti hostitele tak vlastnosti Chlamydie. Článek upozorňuje na některé nové poznatky v patogeneze a na jejich význam pro terapii. Nové terapeutické směry jsou zaměřeny na volbu nových optimálnějších antibiotických postupů a na možnosti a úskalí biologické terapie.

Klíčová slova:
reaktivní artritida, postchlamydiová reaktivní artritida, patogeneze, terapie
Úvod

Původní definice reaktivní artritidy (ReA) jakožto sterilního kloubního zánětu navazujícího s časovým odstupem na infekci v jiné části organismu je již překonána. ReA je současně definována jako imunitně podmíněná synovitida vznikající v důsledku přítomnosti antigenu, nukleových kyselin či porušených forem vyvolávajícího mikroorganismu v kloubu (1). V případě enteroartritidy jsou to většinou mikrobiální antigeny, v případě postchlamydiové ReA (CIA – Chlamydia induced arthritis), jsou přítomny nejen antigeny, ale i nukleové kyseliny a porušené formy Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), které jsou životaschopné, nelze je však prokázat kultivační metodou (2, 3). Vzhledem k průkazu živého mikroorganismu v kloubním prostředí jsou součástí léčby CIA antibiotika (ATB). Do jaké míry je tato léčba schopna ovlivnit průběh již vyvinuté ReA není stále jasné. Výsledky prací zabývajících potenciálem ATB léčby ovlivnit průběh rozvinuté CIA jsou nejednotné, většinou však vyznívají negativně (4). Studie s tříměsíční podáváním ciprofloxacinu neprokázala příznivý dopad na průběh ReA (5). Obdobně vyzněl výsledek tříměsíční léčby lymecyclinem (6). Experimentálně je prokázáno, že C. trachomatis je schopna přetrvat v synoviální tkáni i po ATB léčbě (7). Studie in vitro prokázala, že ani dlouhodobá léčba ciprofloxacinem nebo ofloxacinem nedokázala C. trachomatis z napadených buněk odstranit. Přežívající Chlamydie se vyznačovaly tím, že měly změněnou expresi klíčových antigenů (8).

Naše práce zabývající se významem ATB léčby nemocných s ReA vyzněla rovněž negativně. S odstupem dvou let od ReA nebyl přítomen signifikantní rozdíl mezi pacienty léčenými a neléčenými ATB (9). Které vlastnosti C. trachomatis a které vlastnosti hostitele se na tomto fenoménu podílejí se snaží zodpovědět celá řada prací. Článek se zaměřuje na nové poznatky v patogeneze CIA a na významu těchto poznatků pro terapii.
Genetická dispozice

Chronický průběh CIA je asociován s HLA-B27 pozitivitou v 60–80 % případů. HLA-B27 pozitivita je proto řazena mezi rizikové faktory chronického průběhu choroby (10). Jakým způsobem přispívá nosičství HLA-B27 k chronickému průběhu nemoci není zatím zcela jasné. Kromě starších hypotéz, které se opírají o teorii molekulárních mimikrů a navození autoimunity, je nyní předpokládáno, že se na chronicitě choroby HLA-B27 pozitivních pacientů podílí vliv porušené rovnováhy mezi hladinami jednotlivých cytokinů (11, 12). Bylo zjištěno, že u HLA-B27 pozitivních nemocných jsou hodnoty prozánětlivých Th l cytokinů – tumor nekrotizujícího faktoru-α (TNF-α) a interferonu –γ (IFN-γ) snížené. Hodnoty Th 2 cytokinů – interleukinu-10 (IL-10) a interleukinu-4 (IL-4) jsou naopak zvýšené. Nepoměr ve prospěch Th 2 cytokinů způsobuje, že hladiny Th l cytokinů, které jsou pro odstranění intracelulárních bakterií nezbytné, jsou nedostatečné a nestačí k odstranění infekce. O vlivu nerovnováhy cytokinů na nepříznivém průběhu artritidy vypovídá řada studií (13–15). Nerovnováha byla pozorována u HLA-B27 pozitivních nemocných s ankylozující spondylitidou a u nemocných v akutním stadiu ReA (14). Nepříznivý vliv nízkých hladin IFN-γ u HLA-B27 pozitivních pacientů s CIA dokumentují i další studie. Zeidler například prokázal, že HLA-B27 pozitivní pacienti s nízkou hladinou IFN-γ trpěli artritidou ještě po 2 letech, zatímco HLA-B27 negativní nemocní s normálními hladinami IFN-γ dosáhli remise do jednoho roku (15). Nedostatečné hodnoty IFN-γ, způsobují, že inhibice růstu Chlamydie není kompletní a eradikační schopnost je snížená (16, 17). Nízké hladiny IFN-γ mohou vést k poruše transformace metabolicky aktivních retikulárních tělísek do tělísek elementárních. Atypická retikulární tělíska pak přetrvávají v infikovaných makrofázích a spouštějí prostřednictvím svých efektorových proteinů další děje podílející se na udržování chronicity (18). Nízké hodnoty TNF-α u HLA-B27 pozitivních nemocných mají rovněž negativní vliv na průběh nemoci, neboť podporují perzistenci trvale infikovaných makrofágů. Snížení hodnot TNF-α a IFN-γ vede navíc k indukci apoptózy Th1 buněk, které jsou nejdůležitějšími výkonnými buňkami odstraňujícími nitrobuněčné patogeny (19). U nemocných s nepříznivým průběhem ReA byla rovněž zjištěna zvýšená exprese genů, které se uplatňují v regulaci apoptózy, expresi transkripčních faktorů, sekreci cytokinů a adhezivních molekul (20, 21) Na dispozici k ReA se pravděpodobně podílí polymorfismus v oblasti genu pro TNF-α (22). Ve studii Tuokka a spol. byl například prokázán zvýšený výskyt allely c1, který byl zcela nezávislý na přítomnosti HLA-B27 (23).
Vlastnosti C. trachomatis, interakce C. trachomatis a hostitelské buňky

C. trachomatis je gramnegativní bakterie napadající epiteliální buňky, makrofágy, monocyty a synoviální fibroblasty (7, 20). Je to bakterie s charakteristickým vývojovým cyklem intracelulárním i extracelulárním. Bakterie vstupuje do buňky ve formě elementárních tělísek. Ta jsou v buňce transformována do tělísek retikulárních, která se následně v buňce dělí. Poté dojde opět k přeměně v tělíska elementární, která jsou následně z hostitelské buňky uvolňována. Buňka za 2–4 dny zaniká a celý cyklus se opakuje (15, 20). Za ne zcela jasných okolností, na kterých se pravděpodobně podílí jak genetické vlastnosti hostitele, tak vlastnosti bakterie, dojde k poruše tohoto přirozeného vývojového cyklu. Monocyty zůstávají trvale infikovány a jejich odstraňování je porušeno (24). Perzistující C. trachomatis produkuje velké množství prozánětlivých proteinů vycházejících z jejího zevního povrchu. K nim patří liposacharidy (LPS), proteiny tepelného šoku (HSP60-heat shock protein) a zevní membránový protein (MOMP- major outer membrane protein). V případě perzistence dojde k tomu, že sekrece LPS a HSP60 je zvýšena a sekrece MOMP je naproti tomu snížena. Převažující HSP60 a LPS navozuje silnou zánětlivou reakci a současně zánět udržuje tím, že indukuje zvýšenou sekreci interleukinu l (IL-1) a TNF-α. HSP60 a LPS interferuje s cytochromem C uvolňovaným z mitochondrií hostitelské buňky. Tento mechanismus se uplatňuje na poruše apoptózy infikované buňky (24). Perzistující infikované makrofágy indukují apoptózu autologních T lymfocytů, jejichž dostatečné množství je nezbytné k likvidaci intracelulárních patogenů (19). HSP60 a LPS jsou navíc schopny aktivovat hostitelovy geny, dochází k tzv. přeprogramování buňky (15, 20). Přeprogramování vede ke změnám na intracelulární i intercelulární úrovni, které k udržování infekce přispívají. Negativní význam zvýšených hodnot chlamydiových proteinů HSP60 a LPS dokumentují různé studie. Ve studii Gerarda a spol. byly analyzovány vzorky synoviální membrány nemocných s dlouhodobým průběhem CIA. Bylo potvrzeno, že hodnoty m-RNA chlamydiového HSP60 genu jsou u pacientů s chronickým průběhem nemoci výrazně zvýšeny (25). Schopnost indukovat apoptózu T buněk prostřednictvím infikovaných makrofágů dokumentuje další studie (19). Ve studii byly izolovány monocyty a T buňky z periferní krve zdravých dárců. Makrofágy byly infikovány C. trachomatis a autologní T buňky byly stimulovány mitogeny. Po 6 dnech byly obě populace kultivovány společně. Makrofágy infikované C. trachomatis vyvolávaly apoptózu T buněk jednak prostřednictvím kontaktu buněk, jednak mechanismem humorálním. Humorální apoptóza byla navozena sekrecí TNF-α z infikovaných makrofágů. Použití anti-TNFα protilátek (adalimumabu) dokázalo zabránit T buněčné smrti in vitro, T buněčná apoptóza zprostředkovaná buněčným kontaktem inhibována nebyla (19).

tabulka 1: Faktory uplatňující se na chronickém průběhu CIA.


tabulka 2: Faktory uplatňující se na chronickém průběhu CIA.


Na tendenci k chronickému průběhu CIA se podílí schopnost C. trachomatis existovat v biofilmech, Biofilm je složitý systém, který je tvořen bakteriemi a mimobuněčnou polysacharidovou matrix, která je bakteriemi produkována. Prostřednictvím biomatrix lne biofilm k povrchu hostitele. Biofilm obsahuje četné kanálky, kterými je dobře zásobován výživnými látkami (2). Pokud jsou bakterie organizovány v biofilmu, jsou výsledky léčby neuspokojivé, neboť biomatrix zabraňuje průniku ATB i obraných mechanismů hostitele. Bakterie seskupené v biofilmech jsou 10–1000krát odolnější vůči ATB než bakterie ve volné formě (26).
Výstupy patogenetických poznatků pro terapii

Hlubší poznatky o patogeneze ReA vedou ke zkoušení nových léčebných postupů. Jeden léčebný směr je orientován na nové možnosti ATB léčby, druhý na možnost využití biologických preparátů.
ATB léčba

Ideální ATB by mělo mít takové vlastnosti, které by umožnily Chlamydii z organismu eradikovat. ATB by měla být schopna dobrého nitrobuněčného průniku, měla by být schopna působit nejen proti aktivně rostoucím bakteriím, ale i proti bakteriím v klidové fázi. Měla by působit proti biofilmům ve smyslu redukce syntézy matrix a ve smyslu redukce přilnavosti biofilmu k povrchu hostitele a současně by měla dokázat bakterie zavzaté v biofilmu zničit (26).

Dosud používaná antibiotika (TTC řada, makrolidy, chinolony) disponují některými z těchto vlastností, účinnost v monoterapii však není dostatečná (2). K nově zkoušeným ATB patří rifampicin A a jeho deriváty. Tato ATB mají výbornou baktericidní aktivitu proti biofilmům, snižují adherenci biofilmů k povrchu hostitele a jsou schopna působit proti bakteriím ve všech stadiích vývoje. Dobře fungují proti intracelulárním spícím mikroorganismům, jak dokumentuje jejich dlouhodobé užívání v případě tuberkulózy (27). Rifampicin je navíc schopen inhibovat produkci chlamydiového HSP60, který má klíčovou roli pro chronicitu procesu. Účinnost rifampicinu je pravděpodobně potencována při současném podávání ciprofloxacinu a tetracyklinových ATB (2). Zatím byla úspěšnost této kombinace demonstrována ve studii Cartera a spol. (28). Studie vycházela z výsledku studií in vitro, které dokumentovaly, že perzistující Chlamydie se stává v průběhu dlouhodobé terapie TTC nebo rifampicinem vůči terapii rezistentní. Studie byla zaměřena na nemocné s nediferencovanou spondylartritidou, u kterých ve 30 % předcházela chlamydiová infekce. Studie porovnávala účinnost devítiměsíční monoterapie doxycyclinem s účinností kombinované léčby doxycyclinem a rifampicinem. Primárním cílem hodnocení byla míra bolesti zad na vizuální analogové škále. K dalším hodnoceným parametrům patřila délka ranní ztuhlosti, počet bolestivých a oteklých kloubů. 11 z 15 nemocných v kombinované skupině se zlepšilo, v doxycyclinové skupině se zlepšili pouze 2 z 15 nemocných (28).
Biologická terapie

Představa, že by TNF-α blokující terapie mohla příznivě ovlivnit průběh chronické ReA vychází z poznatků opírajících se o účinnost této terapie u dalších spondylartritid, zejména u ankylozující spondylitidy a psoriatické artritidy (29). Dosavadní studie zabývající se úlohou TNF-α blokády u nemocných s nediferencovanou spondylartritidou a nemocných s ReA jsou zatím provedeny na malých souborech a jejich výsledky nejsou jednoznačné (30, 31). Omezený počet studií je vysvětlitelný dvěma aspekty. Jednak obavou z rizika zhoršení přetrvávající infekce, jednak tím, že není jasné, zda je potlačení produkce TNF-α žádoucí (32). Z některých studií vyplývá, že dostatečné hladiny TNF-α a IFN-γ (Th l cytokinů) jsou nutné k zabránění růstu a odstranění Chlamydie z organismu (16, 33). Braun a spol. např. prokázali, že pacienti s chronickým průběhem ReA mají nižší hladiny TNF-α než pacienti, u nichž došlo k remisi choroby do 6 měsíců (11). Rovněž výsledky některých dalších studií podporují příznivý význam dostatečných hladin TNF-α a IFN-γ pro odstranění intracelulární infekce (13).

Ve dvojitě slepé randomizované kontrolované studii zahrnující 40 nemocných se spondylartritidou byli zahrnuti 2 nemocní s nediferencovanou spondylartritidou. U jednoho z nich došlo k dramatickému zhoršení synovitidy po aplikaci infliximabu (31).Ostatní provedené studie jsou otevřené, počty pacientů jsou malé (34–36). Ve studii s etanerceptem bylo zahrnuto 6 nemocných, 4 s nediferencovanou artritidou, 2 s ReA. Ke zlepšení globální funkce, ke snížení počtu oteklých a bolestivých kloubů došlo po terapii u všech nemocných (36). Další studie s použitím infliximabu zahrnovala 6 pacientů s nediferencovanou spondylartritidou. Ke zlepšení axiálních symptomů, kvality života a úponových bolestí došlo v 5 případech (35). V letošním roce bylo kazuisticky popsáno úspěšné použití infliximabu u nemocného s refrakterním Reiterovým syndrome (37).

Z uvedeného vyplývá, že úloha biologické terapie u nemocných s refrakterní CIA není zatím dořešena.

Podporováno záměry MZ ČR 00023728

MUDr. Dejmková Helena

Revmatologický ústav Praha

Na Slupi 4

128 50 Praha 2

Literatura:
1. Colmegna I, Espinoza LR. Recent advances in reactive arthritis. Curr Rheumatol Rep 2005; 7(3): 201–7.
2. Astrauskiene D, Bernotiene E. New insights into bacterial persistence in reactive arthritis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 470–9.
3. Wollenhaupt J, Zeidler H. Undifferentiated arthritis and reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 1998; 10: 306–313.
4. Sieper J, Fendler C, Laitko S, et al. No benefit of long – term ciprofloxacin treatment in patiens with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis: a three-month, multicenter, double blind , randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1999; 42: 1386–96.
5. Yli-Kerttula T, Luukkainen R, Yli-Kerttula U, et al. Effect of three month course of ciprofloxacin on the late prognosis of reactive arthritis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 880–4.
6. Laasila K, Laasonen L, Leirisalo-Repo M. Antibiotic treatment and long term prognosis of reactive arthritis. Ann Rhem Dis 2003; 62: 655–8.
7. Beutler AM, Schumacher HR, Whittum-Hudson, et al. Case report:in situ hybridization for detection of innaparent infection with Chlamydia trachomatis in synovial tissue of patient with Reiter’s syndrome. Am J Med Sci 1995; 310: 206–13.
8. Dreses-Werringloer U, Padubrin I, Jurgens-Saathoff B, et al. Persistence of Chlamydia trachomatis is induced by ciprofloxacin and ofloxacin in vitro. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3288–97.
9. Dejmková H, Mareš Z, Galatíková J, et al. Antibiotická léčba reaktivní artritidy pacientů z Národního registru revmatických chorob. Čes Revmatol 2004; 2: 76–81.
10. Leirisalo-Repo M. Early arthritis and infection. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 433–9.
11. Braun J,Yin Z,Spiller I, et al. Low secretion of tumor necrosis factor alpha, but no other Th1 or Th2 cytokines, by peripheral blood mononuclear cells correlates with chronicity in reactive arthritis. Arthritis Rheum 1999; 42: 2039–44.
12. Fiorillo MT, Ruckert C, Hulsmeyer M, et al. Allele-dependent similarity between viral and self-peptide presentation by HLA-B27 subtypes. J Biol Chem 2005; 280: 2962–71.
13. Thiel A, Wu P, Lauster R, et al. Analysis of the antigen-specific T cell response in reactive arthritis by flow cytometry. Arthritis Rheum 2000; 43: 2834–2842.
14. Rudwaleit M, Siegert S, Yin Z, et al. Low T cell production of TNF-alpha and IFN-gamma in ankylosing spondylitis: its relation to HLA-B27 and influence of the TNF-308 gene polymorhism. Ann Rheum Dis 2001; 60: 36–42.
15. Zeidler HK, Schumacher HR. Chlamydia-induced arthritis. In The Spondyloarthritides. Edited by Calin A, Taurog JD. Oxford, New York, Tokyo: Oxford University Press 1998; 69–96.
16. Byrne GI,Schober CS, Willians DM, et al. Characterization of gamma interferon –mediated cytotoxicity to chlamydia –infected fibroblasts. Infect Immun 1989; 57: 870–4.
17. Kotake S, Schumacher HR, Arayssi TK, et al. Gamma interferon and interleukin –10 gene expression in synovial tissues from patients with early stages of chlamydia-associated arthritis and undifferentiated oligoarthritis and from healthy volunteers. Infect Immun 1999; 67: 2682–6.
18. Kim Tae-Hwan, Uhm Wan-Sik, Inman RD. Pathogenesis of ankylosing spondylitis and reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 400–5.
19. Jendro MC, Fingerle F, Deutsch T, et al. Chlamydia trachomatis-infected macrophages induce apoptosis of activated T cells by secretion of tumor necrosis factor-alpha in vitro. Med Microbiol Immunol 2004; 193: 45–52.
20. Hess S, Rheinheimer C, Tidow F, et al. Chlamydia trachomatis –induced up-regulation of glycoprotein 130 cytokines, transcription factors and antiapoptotic genes. Arthritis Rheum 2001; 44(10): 2392–2401.
21. Fan T, Lu H, Hu H, et al. Inhibition of apoptosis in chlamydia –infected cells: blockade of mitochondrial cytochrome c release and caspase activation. J Exp Med 1998; 187: 487–96.
22. Meador R, Hsia E, Kitumnuaypong T, et al. TNF involvement and anti-TNF therapy of reactive and unclassified arthritis. Clin Exp Rheumatol 2002; 20 (Suppl. 28): S130-S134.
23. Tuokko J, Koskinen S, Westman P, et al. Tumor necrosis factor microsatellites in reactive arthritis. Br J Rheumatol 1998; 37: 1203–6.
24. Kuipers JG, Zeidler H, Kohler L. How does Chlamydia cause arthritis? Rheum Dis Clin North Am 2003; 29: 613–29.
25. Gérard HC, Branigan PJ, Schumacher HR. Synovial Chlamydia trachomatis in patiens with reactive arthritis /Reiter’s syndrome/ are viable but show aberrant gene expression. J Rheumatol 1998; 25: 734–42.
26. Tomáš T, Pazourek L. Periprotetický infekt-biofilmový aspekt. Ortopedie 2008; 2: 13–18.
27. Chaisson RE. Treatment of chronic infections with rifamycins: is resistance likely to follow? Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 3037–9.
28. Carter JD, Valeriano J, Vasey FB. Doxycycline versus doxycycline and rifampicin in undifferentiated spondyloarthropathy, with special reference to chlamydia-induced arthritis. A prospective, radomized 9- month comparison. J Rheumatol 2004; 31(10): 1973–80.
29. Braun J, van der Heijde D. Novel approaches in the treatment of ankylosing spondylitis and othe spondyloarthritides. Expert Opin Incest Druha 2003; 12: 1097–1109.
30. Anandarajah A, Ritchlin TCH. Treatment update on spondylarthropathy. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 247–56.
31. Van den Bosh, Kruithof E, Baeten D, et al. Randomized double-blind comparision of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor α (Infliximab) versus placebo in active spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 2001; 46: 755–65.
32. Zeidler H,Kuipers J, Köhler L. Chlamydia-induced arthritis. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 380–392.
33. Nanagara R, Li F, Beutler A, et al. Alteration of chlamydia trachomatis biologic behavior in synovial membranes. Arthritis Rheum 1995; 38: 1410–17.
34. Meador RJ, Hsia EC, Kitumnuaypong T, et al. Is etanercept (Enbrel) effective in the treatment of reactive and undifferentiated arthritis? Arthritis Rheum 2001; 44(Suppl): S348(Abst).
35. Brandt J, Haibel H, Reddig J, et al. Successful short term treatment of severe undifferentiated spondylarthropathy with anti-tumor necrosis factor – α monoclonal antibody infliximab. J Rheumatol 2002; 29: 118–22.
36. Brandt J, Khariouzov A, Listing J, et al. Successful short term treatment of patiens with severe undifferentiated spondyloarthritis with the anti-tumor necrosis factor-alpha fusion receptor protein etanercept. J Rheumatol 2004; 31(3): 531–8.
37. Gill H, Majithia V. Successful use of infliximabe in the treatment of Reiter’ syndrome: a case report and discussion. Clin Rheumatol 2008; 27(1): 121–3.

Reaktivní artritida

Reaktivní artritida známá, neznámá
Medical Tribune 25/2008
15.09.2008 00:00
Autor: MUDr. Helena Dejmková
Reaktivní artritida je sterilní kloubní zánět, který vzniká u geneticky disponovaného jedince po infekci proběhlé v jiné části organismu. Diagnóza reaktivní artritidy se opírá o anamnézu proběhlé infekce anebo o její laboratorní průkaz, o klinický obraz a o vyloučení jiných příčin onemocnění. Léčba zahrnuje nesteroidní antirevmatika, místní aplikaci glukokortikoidů, při těžším průběhu systémovou terapii glukokortikoidy. Při neustupujícím onemocnění je používán salazopyrin. Význam antibiotické léčby není zatím jasně definován.
vstup do diskuse >>
příspěvků v diskusi: 2

Reaktivní artritida (ReA) je onemocnění ze skupiny spondylartropatií a sdílí s touto skupinou chorob společné rysy (viz tab. 1). ReA je vlastně jakýmsi důsledkem poruchy imunity, kdy buňky organismu vlastní bojují proti dalším „svým“ buňkám, aniž by to byly schopny rozpoznat. Choroba vzniká u geneticky disponovaných jedinců v časovém odstupu po předcházející infekci. Primární infekce je nejčastěji urogenitální, střevní nebo respirační. Jedná se o imunitně podmíněnou synovitidu, která vzniká jako odpověď organismu na přítomnost součástí bakterií v kloubu anebo jako reakce na přítomnost živých bakterií v kloubu, které však mají změněné vlastnosti a nelze je prokázat kultivací.

Výsledky epidemiologických studií týkajících se incidence a prevalence ReA se různí. Různorodost výsledků souvisí pravděpodobně s nejednotností používaných diagnostických kritérií a s rozdílným výskytem antigenu HLA-B27 v různých populacích. Incidence ReA je vysoká zejména ve skandinávských zemích, kde je současně vyšší výskyt antigenu HLA-B27.

Rozdělení podle vyvolávajícího agens

Reaktivní artritidu lze rozdělit na postchlamydiovou ReA (CIA) a enteroartritidu. Artritida po respiračních infektech je vzácnější. Příčinou mohou být i borreliová onemocnění. CIA je navozena infekcí C. trachomatis. Enteroartritida vzniká po infekci střevními patogeny (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia). ReA zapříčiněná lymeskou borreliózou pak spirochetou Borrelia burgdorferi. Vzácněji se může ReA vyvinout po infekci ureaplazmatické či mykoplazmatické. V případě, že primární infekce probíhá asymptomaticky, je používán termín nediferencovaná oligoartritida.

Patogeneze a klinický obraz

Vyvolávající mikrob nebo jeho součásti jsou z místa primární infekce transportovány do kloubů prostřednictvím infikovaných monocytů nebo v podobě volných antigenů či imunitních komplexů. Organismus reaguje na jejich přítomnost imunitně podmíněnou synovitidou. Na vzniku ReA se podílejí genetické vlastnosti hostitele. Převážná část nemocných je nositelem antigenu HLA-B27 (65 až 96 %).

Samotné onemocnění pak probíhá jako lehká oligoartritida až jako systémová choroba s teplotami a s řadou mimokloubních příznaků. Nejznámějším projevem ReA je triáda artritidy, konjunktivitidy a uretritidy, která byla poprvé popsána Hansem Reiterem v roce 1916. Triáda proto bývá historicky označována jako Reiterův syndrom. Typicky jsou hlavně klouby dolních končetin postiženy obrazem oligoartritidy, vzácněji polyartritidy. Typický je zánět dvou sousedních prstových kloubů provázený tendovaginitidou flexorů, která je podkladem daktylitidy, resp. prstu tvaru párku. Častá je zánětlivá bolest dolních zad či v hýždích. Součástí choroby jsou záněty úponů a záněty šlach.

Onemocnění může být provázeno celou plejádou kožních, slizničních, očních a viscerálních projevů (viz tab. 2).

Laboratorní a zobrazovací diagnostické metody

K laboratornímu průkazu vyvolávající infekce slouží metody přímé a metody nepřímé.

Přímými metodami prokazujeme agens nebo jeho součásti, nepřímými metodami odpověď organismu na přítomnost infekčního agens. V případě krátkodobě probíhající urogenitální infekce lze zjistit vyvolávající agens z místa primární infekce. K tomuto účelu je používán vzorek získaný ze stěru uretry, cervixu nebo z ranní porce moče. Uvedený materiál lze vyšetřit metodou nekultivační za účelem důkazu součástí C. trachomatis. Metodou ligázové řetězové reakce (LCR) lze objevit chlamydiovou DNA a metodou ELISA chlamydiový antigen. Kultivační metoda je používána k průkazu Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, méně pak prokázání C. trachomatis. U nemocných se zmnožením synoviální tekutiny lze vyšetřit její vzorek metodou LCR a detekovat chlamydiovou DNA přímo v kloubu. Přímý průkaz primární infekce střevní bývá většinou v době manifestace ReA již nemožný. Borrelia burgdorferi je prokazatelná v synoviální membráně, kloubním výpotku nebo v kůži, myokardu, krvi, někdy je však přítomna jen v likvoru.

Při delším průběhu infekce jsou metody přímého průkazu většinou nepřínosné, a je proto nutno opírat se o výsledky nepřímých diagnostických metod, respektive o průkaz protilátek proti vyvolávajícím antigenům. K důkazu protilátek u CIA je používána metoda ELISA v kombinaci s metodou mikroimunofluorescenční. K důkazu protilátek u enteroartritidy je používána metoda ELISA.

Výsledky nepřímých metod mají omezenou senzitivitu i specifitu. Omezení specifity je dáno promořeností populace a přítomností těchto protilátek u nemocných s jinými diagnózami. Omezení senzitivity je dáno tím, že u některých pacientů s ReA, zejména v časném stadiu, nelze protilátky prokázat.

Co se týče zobrazovacích metod, rentgenové nálezy postižených kloubů jsou v časném stadiu choroby nespecifické. K průkazu časné fáze sakroiliitidy přispívá pozitivní nález na magnetické rezonanci. V případě chronického průběhu choroby může onemocnění radiologicky připomínat ankylozující spondylitidu.

Terapie

Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou zásadními léky používanými v terapii ReA. NSA musí být podávána v plné protizánětlivé dávce minimálně tři měsíce. Léčba je doplňována glukokortikoidy, které se aplikují do postižených kloubů. Má-li onemocnění těžký systémový charakter, jsou podávány i perorálně v dávce 30 až 60 mg denně. Tato úvodní dávka musí být postupně snižována tak, aby celkové podávání glukokortikoidů nepřesáhlo 3 měsíce až 6 měsíců. Pokud artritida přes uvedené postupy trvá, je lékem volby salazopyrin.

Neujasněný je zatím význam antibiotické léčby (ATB). Výsledky studií hodnotících její efekt jsou kontroverzní. Některé výzkumy poukazují na jednoznačně pozitivní účinky dlouhodobé léčby ATB, většina studií však příznivý dopad této léčby na průběh již rozvinuté ReA popírá. Na nedostatečném efektu léčby se podílí jednak odlišná imunitní odpověď geneticky disponovaného jedince, jednak schopnost bakterie přetrvávat v organismu v místě primární infekce, v kloubu, ale i v dalších lokalitách (např. v lymfatických uzlinách a v kostní dřeni). Bylo například prokázáno, že dlouhodobá léčba ciprofloxacinem nebo ofloxacinem nejen nedokázala eradikovat C. trachomatis z hostitelských buněk in vitro, ale naopak navodila stav bakteriální persistence, která byla charakterizována přítomností kultivace neschopných, ale jinak plně životných bakterií se změněnou antigenní expresí.

Předpokládá se, že jedním z důvodů selhávání ATB léčby je přechod bakterií do tzv. L formy. Ta spočívá v tom, že bakterie mají nedostatečnou buněčnou stěnu, nebo že bakteriální stěna zcela chybí. Bakterie v L formě jsou uloženy převážně intracelulárně, často unikají imunitní odpovědi organismu a jsou velmi často rezistentní na léčbu ATB. Další příčinou přetrvávání infekce může být vývoj bakteriálních biofilmů, které jsou opět velmi odolné vůči ATB. S ohledem na uvedené nálezy se zdá, že lékem volby by mohl být rifampicin v kombinaci s tetracyklinovými ATB či s ciprofloxacinem. Rifampicin je schopen nitrobuněčného průniku, funguje na bakteriální biofilmy a je schopen ovlivnit nejen aktivně rostoucí bakterie, ale i bakterie v klidovém stadiu. Úspěšnost kombinované terapie rifampicinem a doxycyklinem podávaným po dobu devíti měsíců dokumentuje zatím jedna studie.

Prognóza

ReA má ve většině případů příznivý průběh, 60 až 80 % nemocných se do šesti měsíců plně uzdraví. Při novém kontaktu s infekcí však může dojít k recidivě ReA, zejména u HLA-B27 pozitivních nemocných.

No panečku, že by se ledy

No panečku, že by se ledy pohnuly? Pro mne z toho vycházejí jako zásadní sdělení :

Některé výzkumy poukazují na jednoznačně pozitivní účinky dlouhodobé léčby ATB, většina studií však příznivý dopad této léčby na průběh již rozvinuté ReA popírá. Na nedostatečném efektu léčby se podílí jednak odlišná imunitní odpověď geneticky disponovaného jedince, jednak schopnost bakterie přetrvávat v organismu v místě primární infekce, v kloubu, ale i v dalších lokalitách (např. v lymfatických uzlinách a v kostní dřeni)

To je k zamyšlení, u mne to tak asi bohužel funguje...No a když už tušíme proč, tak teda jak jinak na to?

ReA má ve většině případů příznivý průběh, 60 až 80 % nemocných se do šesti měsíců plně uzdraví.

Toto sdělení je spíše přáním než skutečností...Jesli si do "vyléčených" páni doktoři nepočítají "uhchlácholené a oblbnuté"  nesteriodními antirevmatiky (růžové blaho Brufen, dnes Ibuprofen), a jinými "ulevovadly".


Chronický zánět prostaty, kloubní obtíže, otoky očí, únavový syndrom. Wheldon od 02/2007 a nyní zase od 12/2008. Nyní již jen Mino 2x denně 100, ACC 1 - 2x600, D3, pyruvát

Chronický zánět prostaty, kloubní obtíže, otoky očí, únavový
syndrom. Wheldon od 02/2007 a nyní zase od 12/2008. Nyní 2x300 ARFICIN (rifampicin), 2x300 Dalacin, 3xtýdně 250 Azitromycin, aktuálně co

 Uveď zdroj. Bez zdroje je

 Uveď zdroj. Bez zdroje je to bezcenné!

Jinak článek potvrzuje jen to, co už dávno my postižení víme, zejména ti kdož jsou vlastníky HLA-B27!

Dále to jen potvrzuje, jak trestuhodné je podceňování infekce a trestuhodné jsou diletantské přístupy k řešení krátkodobými pokusy rádoby léčby jedním druhem ATB! Dále to jen potvrzuje naprostý ignorantský přístup k výsledkům shrnutým v  Patentech Vanderbiltovy univerzity a např. článek Ignoring the evidence in Hospitel doktor ze dne 23. června 2005 a "Empirická antibakteriální terapie infekce Chlamydophila pneumoniae při roztroušené skleróze." od David Wheldon MB FRCPath či originál Empirical antibacterial treatment of infection with Chlamydophila pneumoniae in Multiple Sclerosis či Sarah Longlands Avenues of Sight, kde po shlédnutí pěkných prací dole račte klepnout na obrázek s věží a nejdřív si račte přečíst přiložený text. 

Je úžasné, jak se dokáže v 21. století chodit okolo horké kaše a mlžit a mlžit a mlžit! A já bláhový jsem si myslil, jaké blahosklonnosti se mi nedostalo, když jsem se někdy v roce 1986 stal jedním vybraným a dostalo se mi cti v rámci jednoho výzkumu v tomto slovutném ústavu tam několik týdnu pobýti! Dostával jsem tam tenkrát zlatem vyvažovaný brufen! Růžový zázrak! A Rumalon! Myslel jsem si tenkrát, že mám vyhráno! Já bláhovec! 


březen 2013 ukončení CAPu 

Aj mne tu chýba zdroj, ale

Aj mne tu chýba zdroj, ale aj tak som si to pozorne prečítala. Pre mňa je z tohto textu jednoznačná odpoveď, čo už roky cítim a stále rozprávam lekárom, že hlavný problém u mňa nie je SM, ale bolesti kĺbov a krížov, celá táto oblasť až v kostrči, čo mi bráni v chôdzi. Už asi mesiac uvažujem o výmene roxitromycínu za rifampicín. Teraz sa mi zdá výmena naliehavejšia, samozrejme urobím to so súhlasom mojej doktorky. Kuba, prosím ťa doplň zdroj, aby to bolo dôveryhodnejšie, hoci zoznam literatúry je uvedený.

Na WP od 08/08 s prestavkou 02/09-04/09.

RS od r. 1980. Na WP od 08/08 s prestavkou 02/09-04/09. Od maja 2012 do maja 2013 prerušovaná liečba. Od mája 2013 bez atb a zdravotný stav sa stále pomaly zlepšuje.

Evito, víš ono to bude asi

Evito, víš ono to bude asi tak, chlamydie dělá neplechu v celém těle, projevy jsou asi co do času různé, co do chudáka postiženého jakbysmet, ty projevy mají různé chytré názvy, ale otázka je, jestli to není nic jiného, než různá stádia podobná těm různě nazvaným a s infekcí jaksi nespojovaných. RS má za následek bolesti kloubů, ne že ne, ale otázkou je, jestli první byla ta RS nebo něco jako ReA  a pak  se k tomu přidala ještě ta RS.  Každopádně asi byla první ta nákaza, která jak se šířila tělem, vystrkovala rohy tu v podobě oteklých kloubů a kloubků, tu jako ztuhlá záda, tu jako bolavé paty, tu jako motolice, tu jako křeče svalů, tu jako ztuhlé koleno, aniž by se ortopedovi podařilo najít příčinu atd. atd. Já jsem začal taky na revma, nakonec z toho po víc jak 25 letech vylezlo na MRI něco jiného, ale to revma tam bylo taky dávno. Ještě něco, nevěř něčemu, co je sepsáno jako slepenec kde čeho. Drž se toho, co vymysleli ve Vanderbiltu. Přečti znovu Strattonův/Vanderbiltský protokol - update únor 2006, řekl bych, že neřešíš ani tak ReA či RS, ale mnoho příznaků, projevů a hlavně důsledků chronické infekce, vleklé, přetrvávající nákazy, která škodí nejen v těch kloubech, ale poškozuje i nervy, buněčnou obranou soustavu těla, ovlivňuje tvorbu hormonů, ovlivňuje celý chod organizmu. Na tomhle článku je zajímavé jen to, že konečně v našich krajinách někdo otevřeně říká něco o chlamydiích jako o příčině z řad lékařů, čili  abych tak řekl, už nejsme blázni jen my postižení! Jinak z hlediska přínosu k problematice léčby je to na úrovni hry malých capartů mateřské školky! I když musím ocenit ten výklad ohledně působení cHSP, LPS, MOMP atd., včetně vlivu na apoptózu jak tu vyprovokovanou, tak naopak tu zabraňovanou, vztah infekce a nosičství HLA-B27 atd. 

Jan Na WP a SP  od 12/2005 pro Cpn; CFS, fibromyalgie, vysoký tlak, závratě, opakované infekty HCD i DCD, uší, VAS, parestézie a bolesti DK, průjmy, křeče a zažívací potíže ... leden 2010 zlepšení ve všem i tam, kde údajně nebyla šance. 

březen 2013 ukončení CAPu 

Jan vo všetkom s tebou

Jan vo všetkom s tebou súhlasím, za všetkým sú chlamýdie,toto viem od prvej chvíle a ja ich mám všade. Tu ReA akurát by som si chcela dať zdiagnostikovať kvôli ID, lebo na RS nemám plný ID, tabuľky nevydali a teraz stále hľadám ešte dalšie percentá. A nad tým rifampicinom už minimálne mesiac vážne uvažujem, vymeniť ho namiesto roxi. Sarah tiež po pol roku ho menila, a ja už pulzujem pol roka. Už sa na to cítim a chcela by som začať od min. dávky. Dám ešte jeden pulz, prediskutujem s mojou doktorkou a uvidím 

Na WP od 08/08 s prestavkou 02/09-04/09. 

RS od r. 1980. Na WP od 08/08 s prestavkou 02/09-04/09. Od maja 2012 do maja 2013 prerušovaná liečba. Od mája 2013 bez atb a zdravotný stav sa stále pomaly zlepšuje.

 S těmi proklatými

 S těmi proklatými vyhláškami je to peklo, mám pocit, že autorům jde o něco jiného, než člověku v mizérii pomoci! Přitom každý doktor řekne, že třeba s RS se nedá v podstatě nic dělat, jen mírnit a zbrzdit, čili že člověka nemine nic jiného než, že to půjde s kopce a ID není na diagnózu, ten je na funkční postižení, čili dokud brouk neleží na zádech a hýbe nožičkami, je tauglich! A může jít jako Švejk do boje, za císaře a jeho rodinu! A je jedno jestli má reuma nebo je imbecil! 

Děsné je na tom to, že o člověku podle jakýchsi tabulek rozhoduje někdo, kdo sám není schopen pomoci, léčit, ale zato zadupat člověka do prachu, to umí! A přitom podmínkou k léčbě, jakékoliv léčbě je na to mít  kromě peněz taky klid a čas. Jak se má někdo léčit, když nemá na léky, nemá na to další podmínky - klid, čas, copak může někdo v práci vůbec si zajistit do sebe dostat tu hromadu léků jednou před jídlem, podruhé při jídle, potřetí s odstupem od ATB či minerálů atd.? A co s těmi reakcemi, když člověk není schopný ráno vstát, je mu blbě, je nevyspalý bolestí kříže, kloubů, nemůže se nadechnout pro blokaci žeber, chytne ho průjem, že se dva dny bojí vzdálit od WC, padne na něj ta příšerná únava - je jedno, jestli to je z nemoci samé či z léků či z reakce na léčbu, zkrátka je naprosto k nepotřebě zaměstnavatele, a místo aby se léčil, o to rychleji skončí jako invalida navždy! a PŘITOM ČLOVĚKU NEJDE O NIC JINÉHO, NEŽ SE TOHO NEŘÁDU ZBAVIT, ABY BYL SCHOPNÝ SE ZASE SÁM ŽIVIT A NE ŠKEMRAT O NĚJAKOU ALMUŽNU A POŘÁD SE TŘÁST, KDY MU JÍ ZASE SEBEROU!


Jinak s tím rifampicinem si přečti Strattonův/Vanderbiltský protokol - update únor 2006

"...Pokud pacient snese měsíční puls metronidazolu, přidávám rifampin..." všimni si slova "přidávám".

březen 2013 ukončení CAPu 

Ahoj Kubo, díky za

Ahoj Kubo, díky za článek. Manžel má HLB-27, léčba Mino + Azi + Enti u něj stagnuje. Uvažujeme o přidání Plaquenilu  - nebo Rifampicinu.

Žaneta

brnění nohy, bolesti uzlin, monoklonální gamapatie nejasného původu, Helicobacter pylori + další potíže, na WP od 09/2007, od té doby ústup teplot, ranního pocení a bolestí v bedrech, více energie

Žaneta

brnění nohy, bolesti uzlin, monoklonální gamapatie nejasného původu, Helicobacter pylori + další potíže, na WP od 09/2007, od té doby ústup teplot, ranního pocení a bolestí v bedrech, více energie, do 07/2010 zmizela

"... v případě

"... v případě postchlamydiové ReA (CIA – Chlamydia induced arthritis), jsou přítomny nejen antigeny, ale i nukleové kyseliny a  porušené formy Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), které jsou životaschopné, ..."

Velice zajímavý poznatek, porušené formy a přitom stále živé! To nějak nejde dohromady!

březen 2013 ukončení CAPu 

Též stojí za

Též stojí za přečtení

Reaktivní artritidy (+kazuistika)

Přehledný článek referátového výběru z revmatologie svazek 44, č. 2/2004

MUDr. Marcela Svobodová
Interní klinika - Krajská nemocnice, Pardubice
Atestační práce



"...Reiterovu tetrádu doplňuje čtvrtá afekce - tzv.
4. Reiterova dermatóza - na okraji glans penis zesílený, psoriaziformní erytém (balanitis circinata, afty v DÚ, mozolovité a zčásti pustulózní změny kůže dlaní a plosek nohou (keratoderma blennorhoicum), psoriaziformní kožní změny na trupu. /4/..."

Byly tady dost časté dotazy na podobné věci, zde obrázky 

nebo dát do vyhledávače "keratoderma" apod.



březen 2013 ukončení CAPu 

První článek zdroj:

První článek zdroj: http://www.prolekare.cz/ceska-revmatologie-clanek?id=489


Druhý článek zdroj:  http://www.tribune.cz/clanek/12621

 A jak jsi se dostal k

 A jak jsi se dostal k celému, když je to za peníz? Nebo tento článek je volný, jen za registraci?

březen 2013 ukončení CAPu 

Jen se zaregistruj jako

Jen se zaregistruj jako lékař :)

 Tam na konci je něco o

 Tam na konci je něco o placení, tak jsem to zatípl! Už jsem se naplatil dost! Takže "doktor Mundi, pracoviště Kotěhulky, ...", a zbaští to?  Zkusíme někdy. Jde o použitelnost k argumentaci,  když takový nevěřící Tomáš všeobecného lékařství by cintal něco o nevěrohodném internetu, že si tam může psát kde kdo, tak mu dát řádnou adresu, ať si počte v časopisu

"Česká revmatologie"

a aby se nevymlouval, že to nemá, dát adresu

http://www.prolekare.cz/ceska-revmatologie-clanek?id=489&confirm_rules=1, aby si početl, co to je CIA – Chlamydia induced arthritis!

On totiž  už sám tento souhrn

"Reaktivní artritida patřící mezi spondylartritidy, má většinou dobrou prognózu. HLA-B 27 pozitivita a Chlamydií indukovaná reaktivní artritida patří mezi nepříznivé prognostické faktory, které disponují k chronickému průběhu choroby. Na chronickém průběhu choroby se pravděpodobně podílejí jak genetické vlastnosti hostitele tak vlastnosti Chlamydie. Článek upozorňuje na některé nové poznatky v patogeneze a na jejich význam pro terapii. Nové terapeutické směry jsou zaměřeny na volbu nových optimálnějších antibiotických postupů a na možnosti a úskalí biologické terapie."

může být dobrý argument a pro mnohé revmatology něco jako objevení Ameriky!




březen 2013 ukončení CAPu 

Ja mám vždy odpoveď, keď

Ja mám vždy odpoveď, keď mi lekár povie, že na internete je popísané všeličo, a hlavne bludy: "Áno, je to pravda, ale sú tam aj užitočné veci, len si treba dokázať vybrať a odlíšiť seriózne a neseriózne informácie a vždy preveriť zdroj." A na toto už nemajú argument.

Na WP od 08/08 s prestavkou 02/09-04/09. 

RS od r. 1980. Na WP od 08/08 s prestavkou 02/09-04/09. Od maja 2012 do maja 2013 prerušovaná liečba. Od mája 2013 bez atb a zdravotný stav sa stále pomaly zlepšuje.

 No, kdo chce, najde, kdo

 No, kdo chce, najde, kdo nechce, nenajde! Pro mnohé je jednodušší nehledat a mít vše za bludy, ale tohle jsou profesionální stránky ČLS J.E.P.  a k tomu tato část pro revmatology! Možná je to někomu k smíchu, ale při registraci se to tváří, že se to chce bavit jen s profesionály, ale možná by se divili, kolik to čte těch z druhé strany barikády, kteří by měli jen tak dojít do ordinace a tam by měl být ten profesionál, ale realita jak je vidět je jiná, laici ze zoufalství čtou, profíci asi moc ne!  Asi je na ně moc těžká četba! 

březen 2013 ukončení CAPu 

Volby prohlížení komentářů

Vyberte si, jak chcete zobrazovat komentáře a klikněte na "Uložit změny".

Powered by Drupal - Modified by Danger4k